Bordereau de destruction d'archives

Versement : 
Service : 
Date du versement : 
Numéro des articles ou nombre de cartons	Catégorie de documents ou de dossiers	Dates
extrêmes	Motif de la destruction	Observations	

Le Supérieur hiérarchique
 Nom, prénom,
Signature et cachet 

Date:		Visa du responsable du Service des Archives de l'institut catholique de Paris

Date :